膜性糖尿病（membranous nephropathy, MN）是导致成年人（尤其是60岁以上的居多）糖尿病最常见的各种类型，近%糖尿病肉瘤的20%~37%。其之前，近1/3的病患最终会蓬勃发展为终末期糖尿病（end-stage renal disease, ESRD）。发病率及检验在美国，MN的发病率近为1200万/每年，易发病比率为50-60岁，人口数量近为2:1。PMN在白人之前莫过于常见，其次为亚洲人、黑人和西班牙人。在MN病患之前，有75%~80%为恶性肿瘤膜性糖尿病（PMN）,剩下20%~25%为增生膜性糖尿病（SMN）。PMN是一种自身病原体性病症，检验时，要务挑选病患是否有促PLA2R / THSD7A病原体，若为阳性，则病患为活动性PMN；若为阴性，则需切口上色验证促PLA2R / THSD7A，若切口上色显示为阳性，则为非活动性PMN。它的医学表现常见为糖尿病肉瘤，病症的特征是外周基膜用到多数钉突（嗜银上色），外周毛细血管壁的上皮蛋白下有沉积物，蛋白尿＞3.5 g/d和高脂血症。病原体荧光可见IgG及C3，其之前IgG1和IgG4高强调。在比率大于60岁的病患之前有20%在3年内就会检验出乳腺癌。外科手术PMN，IST解决方案为首选传统的PMN外科手术分析方法从单纯的反对性护理开始，其之前包括控制血压、外科手术高血脂症、控制水肿、低蛋白饮食等。直到病患促PLA2R／THsD7A病原体水平下降时，尿蛋白＞3.5g/24h，有糖尿病肉瘤的并发症，经过6个月反对性外科手术而尿蛋白并未减少时，则应选择积极外科手术。外科手术PMN的解决方案包含免疫抑制外科手术（IST）和为首药物。迄今为止，将经6个月的反对外科手术后的病患包含3类，即低风险（尿蛋白＜4g/天，外周简而言之率GFR平衡）、之前度风险（4-8g/天，GFR平衡）或高风险（＞8g/天，GFR自时间延迟减小30%）。其之前，大多数高风险病患建议进行IST外科手术。同样外科手术解决方案前要充分排除增生原因，明确PMN的病症检验，同时评估病患对不同外科手术的风险，仍要为病患同样合适的外科手术解决方案（图1）。图1. PMN的检验与外科手术免疫抑制一般包含五类，计有皮质抗抑郁药、钙调中枢神经系统天冬氨酸抑制（CNIs）、促蛋白挂钩抗抑郁药、哺乳动物雷帕红霉素靶蛋白抑制（mTORi）及生物性免疫抑制。在EAU读物之前，中选采用CNI（优先同样他克莫司）、霉酚酸类制剂、皮质激素和一种病原体诱导剂（梳昔单促或者促胸腺蛋白脂质）作为预防肾移植后敌视的初始药物解决方案。其之前，他克莫司带有更佳的优点，故在EAU读物及KDIGO读物之前均中选为CNI一线药物。钙调中枢神经系统天冬氨酸是T蛋白活化、增殖、分化和产生STAT的重要行车核糖体。该抗抑郁药可以抑制钙调中枢神经系统天冬氨酸的活性，从而阻断T蛋白活化和STAT（主要是IL-2）产生。除应用于器官移植外，CNIs也可用于非器官移植领域。在外科手术恶性肿瘤膜性糖尿病时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可常规外科手术也可与吗啡常为，可降低底物率、减少尿蛋白及肾功能损失，同时减小PMN病患促PLA2R病原体水平。与蛋白有毒相比，CNIs的占有优势在于其更低的细菌感染及发生率，以及不常为时常规外科手术也很好。在不好底物各个方面，CSA常见的不好底物与TAC类似于，主要有高血压、高尿酸、肾刺激性、肝刺激性及等，但TAC素质相对于较轻，该药较多见黄疸。除减小促PLA2R病原体水平外，CNIs抗抑郁药能直接平衡足蛋白肌动蛋白网状，从而减少蛋白质简而言之。在吲哚/外科手术告终、之前吲哚在血液剂量累积到36g，已经无法耐受蛋白有毒或用到骨质疏松症的PMN病患之前，使用CNIs可在12个月内使80%的病患达到完全缓解或以外缓解。更有研究表明，TAC为首免疫抑制外科手术PMN，比吲哚为首免疫抑制更能使病患获益。KDIGO读物也明确指出，如果恶性肿瘤膜性糖尿病病患不能接受免疫抑制和/或吲哚的过敏底物，或长期存在药物禁忌，中选CNI作为恶性肿瘤膜性糖尿病的替代外科手术解决方案（二线药物）。医学转发及预后那么，PMN外科手术后医学转发底物包含哪些呢？对于无症状的PMN病患甚少进展，通过保守外科手术，以外病患可自行缓解。尿蛋白的情况严重素质与其预后相关，大量蛋白尿及蛋白尿难以缓解是预后不好的关键决定原因。同时，验证促PLA2R病原体对病患外科手术至关重要，促PAR2R病原体阴性的PMN病患对免疫抑制外科手术底物较好。参考文献 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012
