脑梗患者静脉溶栓 22 小时后，疼痛加重了！

脑病死中不会是我国避免居民死亡和致残的首位疾病，而腹水脑病死中不会占比高达 80% 左右。

近期，随着腹水脑病死中不会血管溶栓核心技术的推广，越来越多的病人得到及时的救治。然而血管溶栓后的中不会期脑新功能急转直下，严重影响了病人的得利不下。

病人，年长，45 岁，因「间歇性左边肢体不得已 1 时长」医护人员就诊。

查体：

神志模糊不清，言语顶多流利，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径 3.0 mm，对光反射嗅觉，双侧额纹对称，左边鼻唇沟稍稍浅，伸舌偏右。

左边上下肢肌力 3 级，右侧上下肢肌力 5 级，四肢肌连续性较长时间，左边组织学征阳病态。NIHSS 6 分。

医护人员头骨 CT 平扫未见明显间歇病态。医护人员 CTA+CTP 检查言道右侧脑干中不会静脉及左边脑干前静脉重度宽广，左边脑干中不会静脉中不会度宽广，右侧脑干中不会静脉供血区腹水灌注并代偿状态。

医护人员应予国际标准mg阿替普酶血管溶栓，溶栓后 50 分钟病人呕吐完全缓解。然而在溶栓 22 时长后，病人再次再次出现左边肢不得已，且呕吐较溶栓前连带。NIHSS 10 分。

复查头骨 CTA+CTP 检查言道右侧脑干中不会静脉 M1 段也就是说，右侧脑干中不会静脉供血区腹水扭曲。

查头骨超声言道右侧额颞下侧、右侧基底节区急病态脑梗死。

既往我们将脑病死中不会病人的脑新功能外周呕吐在胃癌 6 时长到 1 周内看出令人满意阶梯式的连带界定为令人满意病态脑病死中不会（progressive stroke，PS）。

而现在在国外的研究课题和路透社中不会，采用的相关概念还包括中不会期脑新功能急转直下（early neurological deterioration，END）、令人满意病态运动新功能外周（progressive motor deficits，PMD）、中不会期原胃癌态腹水病死中不会（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

不太可能几年，以中不会期脑新功能急转直下（END 为界定取而代之令人满意病态脑病死中不会最为多见 [1]。

针对血管溶栓后再次出现的 END 的相关研究课题中不会，END 的时间窗的界定并不统一，从 24 时长内、48 时长内、72 时长内、5 天内、7 天内等等。

现在大多研究课题均采用美国国立健康研究课题生院病死中不会量表（NIHSS）展开评估，将脑梗死经血管溶栓后 24 时长内 NIHSS 评分较曲率半径上升 ≥ 4 分界定为血管溶栓后 END。

然而这样界定并非统一国际标准，也假定一定的局限病态：

对 NIHSS 评分较高的轻M-病死中不会评估似乎假定缺失。

仅依靠脑新功能外周程度的评估界定 END，无视了对 END 的致病的分类。

临床研究中不会血管溶栓后超出 24 时长再次出现的令人满意病态脑病死中不会并不少见。

因此，对于 END 需要更为精准所谓的界定，仍需实质病态结合临床研究展开研究课题。

避免血管溶栓后 END 的致病主要包括呕吐病态颅内出血、恶病态高心血管、中不会期原胃癌态腹水脑病死中不会、中不会期痫病态发作、中不会期的并发症等，其中不会呕吐病态颅内出血、恶病态高心血管作为血管溶栓后 END 时有发生的最直接原因，是以往研究课题更少的两种致病。

现在，仍有约 1/2～2/3 的 END 不必确切其致病（unexplained END，uEND）。虽然多年来，国外针对 uEND 展开了大量研究课题，并提出异议了各种假设，但是其胃癌的系统至今仍不确切。

uEND 的一些似乎胃癌的系统：

1. 原发部位静脉腹水的蔓延令人满意，侧支循环衰竭 [2]；

2. 血流动力学障碍 [3]，如心血管的相异、高灌注等原因；

3. 血小板的激活，血小板聚集通过多种的系统在腹水脑病死中不会的组织学认知过程中不会起着至关重要的作用 [4]；

4. 动作电位的脑毒病态，被并不认为与腹水脑病死中不会后一系列组织学认知扭曲比如说 [5]；

5. 炎症的级联反应似乎在 END 的时有发生中不会起到再度的作用，但具体的系统仍不确切，似乎与全局功能障碍高热所致的脑毒病态有关。

1. 分子生物圣万

近期，有许多分子生物圣万被路透社与急病态腹水病死中不会病人的 END 很强相关病态或可以作为 END 的数据分析衡量。这些原因近乎囊括了现在可以核查的所有衡量，包括血液、尿液、肾脏等。

在一项 Meta 分析研究课题中不会，对于 END 的生物学圣万分为代谢衡量、炎症和动作电位衡量、凝血和药理学衡量展开了说明了分析。

结果是血糖、血浆血红细胞内、高密度脂细胞内、总胆、三酯、尿素、白细胞内、血浆和肾脏谷氨酸盐、同M-半胱氨酸、白细胞、超敏 C 反应细胞内、纤维细胞内原、血红细胞内等都与 END 很强相关病态 [6]。

然而，其中不会许多数据分析原因似乎不合理，因此在临床研究中不会的应用于依赖于。而且各研究课题之间缺乏一致病态，这似乎揭示了研究课题结构设计、参与者社会阶层、研究课题资格国际标准以及最重要的界定国际标准的差异。

因此，仍需要大样本的 RCT 研究课题去确切似乎的 END 数据分析衡量。

2. 技术手段扭曲

通过技术手段的中不会期扭曲可以估计 END 的时有发生。

1. 穿支静脉粥样硬所谓病病人中不会时有发生 END 的比例更高，增生放射冠后部和纹状体地带的皮质下梗死更少再次出现中不会期的运动新功能外周急转直下[7]。

其的系统表明为后部M-梗死可避免增生皮质脊髓束，因而再次出现运动新功能外周呕吐令人满意。

2. 内分水岭梗死往往有着较高 END 的时有发生不下，多表现为多胃癌态梗死，且往往伴有严重的大静脉宽广，血流动力学障碍似乎是其最主要的胃癌的系统[7]。

3. 梗死核心地带大于 80 ml。核心梗死地带更大与 END 比如说，似乎是更大的梗死更可避免再次出现恶病态高心血管，高心血管压迫较长时间的脑组织从而再次出现脑新功能的急转直下。

4. 责任肺部在超声 Flair 像上外侧小叶的远端高信号肺部征（HVS）与 END 的时有发生很强相关病态，表明其似乎是假定更大的功能障碍负担 [8]。

由于现在对于 END 的界定的不尽相同以及引起 END 的致病的不尽相同， 其治疗并没有统一的范本或建议。

1. 根据 END 不尽相同的致病，选择有全面病态的治疗保护措施，才能有效的阻扰 END 的实质病态令人满意。

2. 针对不必确切致病的 END，应予抗血小板聚集用药、降脂调斑用药、抗凝用药、合理控制心血管、改善高灌注等似乎都假定一定的。

如在最新的《替罗非班在静脉粥样硬所谓病态脑肺部疾病中不会的临床研究应用于专业人士共识》中不会：

中不会选针对小静脉也就是说M-的令人满意病态病死中不会病人，使用替罗非班 0.4ug/（kg·min）血管输注 30 min，然后连续血管输注 0.1ug/（kg·min）维持至少 24 h 是合理的（IIb 级中不会选，B 级证据）；

而对于胃癌时间西北面溶栓时间窗内的急病态腹水病死中不会病人，使用替罗非班作为血管溶栓的辅助治疗是合理的（IIb 级中不会选，C 级证据）[9]。

END 的时有发生将严重影响急病态腹水脑病死中不会病人预后，而现在针对 END 界定仍需更为精准所谓，对于 END 脆弱原因和胃癌的系统仍需要更多的研究课题去确切，从而原定择优出可避免于再次出现 END 的高危人群。

当面对 END 时，治疗方案需根据不尽相同的致病制定。

编者：上海交通大学附属第一医院脑内科 方琪 曹志勇 刁珊珊 章璐璐 李坦 丁冬白雪

参考文献

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 徐永清. 令人满意病态病死中不会的脑技术手段数据分析原因[J]. 国际脑肺部病Magazine, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 中不会国病死中不会学不会, 中不会国病死中不会学不会脑施加压力分不会, 中不会华预防医学不会病死中不会预防与控制各个领域委员不会施加压力学组. 替罗非班在静脉粥样硬所谓病态脑肺部疾病中不会的临床研究应用于专业人士共识 [J]. 中不会国病死中不会Magazine, 2019, 14(10): 1034-1044.