脑梗患者静脉溶栓 22 两星期后，症状加重了！

脑馀当中是要务加剧邻近地区遇害和致残的首位疾病，而缺血连续性脑馀当中占于有达 80% 近。

近些年，随着缺血连续性脑馀当中血管溶栓技术的推广，越来越多的病王以受益及时的显露院。然而血管溶栓后的现代神经动态好转，严重影响了病王以的获益率。

病王以，男连续性，45 岁，因「脑溢血前方手部无力 1 全程」医务人员就诊。

查体：

神志细致，言行欠流利，双侧瞳孔等大等弧，瞳孔直径 3.0 mm，对光反射灵敏，双侧额纹菱形，前方鼻唇沟稍棕红色，伸舌偏左。

前方上下肢肌力 3 级，前方上下肢肌力 5 级，四肢肌连续性较长整整，前方解剖王以阳连续性。NIHSS 6 分。

医务人员头颅 CT 平扫未见明显显露现异常。医务人员 CTA+CTP 健康检查行前方大脑当中食道及前方大脑前食道重度窄，前方大脑当中食道当中度窄，前方大脑当中食道供血区缺血连续性洗涤并代偿状态。

医务人员应标准副主导作用阿替普酶血管溶栓，溶栓后 50 分钟病王以呕吐完全缓解。然而在溶栓 22 全程后，病王以再次用到前方肢无力，且呕吐较溶栓前很重。NIHSS 10 分。

复查头颅 CTA+CTP 健康检查行前方大脑当中食道 M1 段闭塞，前方大脑当中食道供血区缺血连续性扭转。

查头颅表征行前方额结节顶叶、前方基底节区急连续性脑梗死。

既往我们将脑馀当中病王以的神经动态脊柱呕吐在复发 6 全程到 1 周内呈现令人满意阶梯式的很重表达方式为令人满意连续性脑馀当中（progressive stroke，PS）。

而以外在国内外的数据分析和刊文当中，采用的系统性表达方式还都有现代神经动态好转（early neurological deterioration，END）、令人满意连续性运动动态脊柱（progressive motor deficits，PMD）、现代暂时连续性缺血连续性馀当中（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

都只几年，以现代神经动态好转（END 为表达方式代替令人满意连续性脑馀当中最为多见 [1]。

针对血管溶栓后用到的 END 的系统性数据分析当中，END 的整整墙面的表达方式非常统合，从 24 全程内、48 全程内、72 全程内、5 天内、7 天内等等。

以外都是数据分析均采用加拿大国立公共卫生数据分析院馀当中量解构（NIHSS）同步进行评估，将脑梗死经血管溶栓后 24 全程内 NIHSS 评分较较宽上升 ≥ 4 分表达方式为血管溶栓后 END。

然而这样表达方式并非统合标准，也存在一定的局限连续性：

对 NIHSS 评分较较低的轻型馀当中评估显然存在局限连续性。

仅依靠神经动态脊柱程度的评估表达方式 END，被忽视了对 END 的连续性疾病的分类。

药理学当中血管溶栓后超显露 24 全程用到的令人满意连续性脑馀当中非常有名。

因此，对于 END 须要更为精准解构的表达方式，仍需要进一步结合药理学同步进行数据分析。

加剧血管溶栓后 END 的连续性疾病主要都有呕吐连续性颅内显露血、恶连续性肺水肿、现代暂时连续性缺血连续性脑馀当中、现代痫连续性发作、现代的并发症等，其当中呕吐连续性颅内显露血、恶连续性肺水肿作为血管溶栓后 END 起因的最直接缘故，是以往数据分析多数的两种连续性疾病。

以外，仍有共约 1/2～2/3 的 END 不能确切其连续性疾病（unexplained END，uEND）。虽然多年来，国内外针对 uEND 同步进行了大量数据分析，并提显露了各种假设，但是其复发组态至今仍不确切。

uEND 的一些显然复发组态：

1. 原发躯干食道血栓的蔓延令人满意，侧支循环衰竭 [2]；

2. 小腿流体动力学障碍 [3]，如血压的变异、较低洗涤等缘故；

3. 淋巴细胞的转录，淋巴细胞周围通过多种组态在缺血连续性脑馀当中的解剖内分泌过程当中起着至关重要的主导作用 [4]；

4. 兴奋连续性的神经毒连续性，被相信与缺血连续性脑馀当中后一系列解剖内分泌扭转密切系统性 [5]；

5. 增生的并行反应就会显然在 END 的起因当中起到终究的主导作用，但具体组态仍不确切，显然与局部缺血缺氧诱发的神经毒连续性有关。

1. 分子生物多种类型

近些年，有许多分子生物多种类型被刊文与急连续性缺血连续性馀当中病王以的 END 具系统性连续性或可以作为 END 的得显露结论当前。这些因素几乎囊括了以外可以检查的所有当前，都有血液、分泌物、胎盘等。

在一项 Meta 分析数据分析当中，对于 END 的生物学多种类型分为代谢当前、增生和兴奋连续性当前、凝血和血液学当前同步进行了归纳分析。

结果是体温、糖解构血浆、内皮细胞、总胆、三酯、尿素、钙、血浆和胎盘谷氨酸盐、同型半胱氨酸、白细胞、超敏 C 反应就会蛋白、纤维蛋白原、血浆等都与 END 具系统性连续性 [6]。

然而，其当中许多得显露结论因素似乎不有效率，因此在药理学当中的应用局限。而且各数据分析中间缺乏一致连续性，这显然反映了数据分析设计、参与者小团体、数据分析资格标准以及最重要的表达方式标准的差异。

因此，仍须要大样本的 RCT 数据分析去确切显然的 END 得显露结论当前。

2. 检查和扭转

通过检查和的现代扭转可以预估 END 的起因。

1. 穿支食道粥样硬解构病病王以当中起因 END 的分之一更高，细菌感染放射线次于后端和纹状体周边的皮层下梗死多数用到现代的运动动态脊柱好转[7]。

其组态推测为后端型梗死可避免细菌感染皮层脊髓束，因而用到运动动态脊柱呕吐令人满意。

2. 内分水岭梗死往往显现显露高 END 的起因率，多显显露为多发连续性梗死，且一般而言伴有严重的大食道窄，小腿流体动力学障碍显然是其最主要的复发组态[7]。

3. 梗死两大周边少于 80 ml。两大梗死周边较大与 END 密切系统性，显然是较大的梗死更可避免用到恶连续性肺水肿，肺水肿暴政较长整整的脑组织从而用到神经动态的好转。

4. 责任血管壁在表征 Flair 像上外侧裂的远端高信号血管壁王以（HVS）与 END 的起因具系统性连续性，推测其显然是存在较大的缺血负担 [8]。

由于以外对于 END 的表达方式的多种不同以及引起 END 的连续性疾病的多种不同， 其疗程并从未统合的简要或敦促。

1. 根据 END 多种不同的连续性疾病，选择有针对连续性的疗程控制措施，才能有效地的阻止 END 的进一步令人满意。

2. 针对不能确切连续性疾病的 END，应抗淋巴细胞周围药物、降脂调斑药物、抗凝药物、必要控制血压、改善较低洗涤等显然都存在一定的。

如在最新的《替罗非班在食道粥样硬解构连续性血栓壁疾病当中的药理学应用专家学者共识》当中：

延揽针对小食道闭塞型的令人满意连续性馀当中病王以，常用替罗非班 0.4ug/（kg·min）血管十二指肠 30 min，然后连续血管十二指肠 0.1ug/（kg·min）保持稳定有数 24 h 是必要的（IIb 级延揽，B 级证据）；

而对于复发整整受制于溶栓整整墙面内的急连续性缺血连续性馀当中病王以，常用替罗非班作为血管溶栓的辅助疗程是必要的（IIb 级延揽，C 级证据）[9]。

END 的起因将严重影响急连续性缺血连续性脑馀当中病王以临床表现，而以外针对 END 表达方式仍需要更为精准解构，对于 END 危险因素和复发组态仍须要更多的数据分析去确切，从而提前筛选显露可避免于用到 END 的高危人群。

当无能为力 END 时，疗程解决方案需要根据多种不同的连续性疾病制定。

作者：苏州大学自建第一医院神经内科 方琪 曹志勇 刁珊珊 章璐璐 李坦 丁冬雪

参考文献

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 徐文安. 令人满意连续性馀当中的神经检查和得显露结论因素[J]. 国际血栓壁病杂志, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 当中国馀当所中学就会, 当中国馀当所中学就会神经采取行动分就会, 当中华预防医学就会馀当中预防与控制专业一个委员就会采取行动学组. 替罗非班在食道粥样硬解构连续性血栓壁疾病当中的药理学应用专家学者共识 [J]. 当中国馀当中杂志, 2019, 14(10): 1034-1044.