NEJM：远程医疗与医疗许可进行改革

中美卫生保健政治体制尽管有很大差异性，但在药剂师中医师资格范围的限制上却有相似之处。在鼠疫前，只有在某个的州授予中医师营业执照，才能医治这个的州的市民。随着新冠鼠疫的到来，美国在的州和的政府多方面都对中医师资格放开了限制，强制外的州的药剂师为本地市民透过远程卫生保健。这样的临时措施让很多人在鼠疫之后通过远程诊疗授予了帮助，为缓解鼠疫之后的卫生保健资源挤兑认真出了巨大贡献。武汉鼠疫年中，很多药剂师也通过互联为武汉和湖北的医护人员透过远程卫生保健，急剧缓解了不堪重负的医院和药剂师压力。

远程卫生保健的转变被一些药剂师、学者和政府制定者比如说是这一流行病的最大耀眼，美国国都会正在审议许多加强远程卫生保健适用的法令。写作者并不认为，准许透过改革将是加强更多适用这些服务的关键。

虽然自19十七世纪以来，各的州一直保持稳定着向药剂师荣誉奖营业执照的决策权，但大型全国性和各北部卫生的系统的转变以及远程卫生保健的适用增加，仍然将卫生保健市场的范围不断扩大到了的州界之外。有时，以的州为基础的的系统都会闹出笑话。有过这样的故事：医护人员开车几英里，跨过一个的州的边境北部，从他们的汽车上参加初级保健远程卫生保健会面。他们不能在全家人这样认真，因为药剂师在他们居住的的州很难营业执照。

此外，人们长期以来还担心，各的州的营业执照管理委员都会极其注重保护其成员防止竞争对手，而不是在在公众的利益。2014年，的政府贸易管理委员都会尝试起诉了北卡罗来纳的州牙科安全检查管理委员都会，并不认为该管理委员都会任意禁令非牙医缺少牙齿美白服务的行为有违了大公司。裁决的这一案例在此之后在德克萨斯的州被举出，以挑战限制远程卫生保健在该的州适用的营业执照条例。

更重要的是，法律条文准许的政府政府应考虑到干预的圣路易斯商业性的的州法律。国都会对各的州在营业执照方面的专属管辖权新设了某些例外，众所周知的政府卫生项目方面。例如，2018年的VA MISSION法令决定各的州强制的州外医学药剂师在退伍军人职责（VA）的系统内从事远程卫生保健。的圣路易斯远程卫生保健的转变为的政府政府的介入创造了另一个帮助。

透过改革六大招

为加强的圣路易斯远程卫生保健，至少四种透过改革被提出和施行。

第一种方式始创在以外以的州为基础的卫生保健许可证政治体制一新，但让药剂师更容易授予的州外许可证。2017年施行的“的圣路易斯卫生保健许可证借贷”是以外28个的州和关岛彼此间的相互协议，旨在较快药剂师授予更多的州营业执照。在收取700美元的费用加入借贷后，药剂师可以授予其他参予的州的营业执照，费用从阿拉巴马的州或威斯康星的州的75美元到马里兰的州的790美元都为。在参予的州的药剂师中，截至2020年3月，只有2591人（0.4%）来进行借贷授予了其他的州的营业执照。国都会可以通过立法希望其余的州加入借贷。虽然该的系统的适用率一直很低，但不断扩大借贷的范围以包括所有的州，减少费用和行政部门负担，以及更好的广告宣传，有可能都会加强更多药剂师加入。

加入美国“的圣路易斯卫生保健许可证借贷”北部（图像来源于NEJM）

另一个政府选取是希望相互依存，即各的州自动承认的州外的营业执照。国都会仍然准许对在退伍军人职责部的系统内律师职责所的药剂师实行营业执照对等，大多数的州在大流行之后不再施行对等政府。2013年的政府立法提议在卫生保健保险项目中永久施行对等政府。

第三种方式是根据药剂师所在地而不是医护人员所在地荣誉奖中医师营业执照。根据2012年的《国防部准许法令》，在TriCare（军事力量卫生保健构想）下缺少卫生保健服务的医学药剂师只需要在他们确实所在的的州授予营业执照，这一政府强制跨的州中医师。国会议员特德-克鲁兹（Ted Cruz）和艾玛-布莱克本（Marsha Blackburn）最近提出了“平等授予卫生保健服务法令”（Equal Access to Care Act），该法令将不再把这种方式上应用于全国以内的远程卫生保健倡导。

就此一个策略——也是被认真争论过的提案中最尤其的一个——将是施行的政府中医师营业执照。2012年，国会议员Tom Udall非正式地提出了一项始创串联许可证程序的法令。在这种方式上下，有兴趣跨的州中医师的医学药剂师除了申领的州营业执照外，还可以申领国家营业执照。

虽然在概念上，转向单一的政府营业执照的构想很有活力，但这种政府有可能不切确实，因为它显然了一个多世纪以来以的州为基础的营业执照政治体制的经验。各的州的营业执照管理委员都会在不可缺少重要角色，负责每年数千位药剂师的审核和审查。各的州药剂师和的州卫生保健管理委员都会都对确保以的州为基础的营业执照政治体制有当权者，以限制的州外卫生保健服务缺少者的竞争对手，他们有可能都会设法破坏这种透过改革。基于药剂师所在地的卫生保健许可证是一个聪明的高效率，但它也挑战了长期以来监管卫生保健倡导的政治体制。修改基于区域内的政府也都会对管理委员都会的纪律活动和范围带来挑战。因此，尊重各的州对营业执照的文化史控制权的透过改革有可能是比较好的寄望。

同时，渴望各的州预先采取行动，不断扩大的州外许可证的选取，似乎是一种无效的策略。参予的州的药剂师对的圣路易斯借贷的适用率很低，这凸显了行政部门和财务障碍都会继续阻碍的圣路易斯远程卫生保健的转变。鉴于内部阻力，各的州不太有可能预先制定永久性相互依存法。

也许最有渴望的策略是来进行的政府决策权来希望相互依存。在前立法约束退伍军人职责部的系统和TriCare的药剂师的一新，国都会可以在另一个的政府项目Medicare的以内强制决定营业执照相互依存。只要药剂师拥有有效的卫生保健营业执照，就可以强制他们为任何的州的卫生保健保险债权人缺少远程卫生保健服务。这样的政府很有可能都会较快各的州通过有关相互依存的立法，从而也影响到其他形式的保险的医护人员。

Covid-19大流行引发了对除此以外营业执照框架效用的误导，越来越明显的是，一个依赖性远程卫生保健的的系统必要有一个新的政治体制。潜在的方式上值得一提，所涉及的改变素质从渐进式到断然式都为。写作者并不认为，在除此以外的的州许可证政治体制的一新，但希望各的州彼此间的相互依存，是最确实的前进道路。